Γενική Γραμματεία Πληροφοριακών Συστημάτων
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Υπουργείο Οικονομικών
 
ΔΟΥ:
Διαχειριστικό Έτος:
Μήνας καταβολής ή πίστωσης των τόκων
 
Αριθ. Δήλωσης:
Αριθ. Φακέλου:
Αριθ. Φορ. Μητρώου:
ΔΗΛΩΣΗ
Απόδοσης παρακρατούμενου φόρου από εισοδήματα από τόκους (τόκοι οποιουδήποτε τίτλου περιπτ. Γ', παραγρ.1, άρθρου 24 ν. 2238/1994)
Στοιχεία Υποχρέου
ΕΠΩΝΥΜΟ ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ή ΣΥΖΥΓΟΥ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ : ΑΡΙΘ. ΤΑΥΤ/ΤΑΣ:
Δ/ΝΣΗ(ΟΔΟΣ-ΑΡΙΘ-ΤΑΧ.ΚΩΔ.-ΠΟΛΗ ή ΧΩΡΙΟ):
Στοιχεία Νόμιμου Εκπροσώπου
ΕΠΩΝΥΜΟ ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ή ΣΥΖΥΓΟΥ:
Δ/ΝΣΗ(ΟΔΟΣ-ΑΡΙΘ-ΤΑΧ.ΚΩΔ.-ΠΟΛΗ ή ΧΩΡΙΟ): ΑΡ.ΤΑΥΤ. ΤΗΛ:
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΤΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ /
Σύνολο τόκων που καταβλήθηκαν ή πιστώθηκαν
Φόρος που αναλογεί
Πρόσθετος φόρος λόγω εκπροθέσμου
   
Σύνολο

Υπεύθυνη Δήλωση

Βεβαιώνω υπεύθυνα και με επίγνωση των συνεπειών του νόμου την ακρίβεια της παρούσας δήλωσης

©Γενική Γραμματεία Πληροφοριακών Συστημάτων